Aestetikas, Le blog

Les implants mammaires sont formés d’une enveloppe en silicone et contiennent un gel de silicone le plus souvent ou plus rarement du sérum physiologique. L’enveloppe de ces prothèses peut-être lisse ou texturée c’est-à-dire irrégulière avec de multiples aspérités. On parle même de micro ou macro-texturation selon l’importance des irrégularités. Celles-ci sont obtenues par moulage ou projection de silicone.

Les implants texturés ont été introduits sur le marché car l’on pensait que les aspérités des parois, en désorganisant l’orientation des fibres collagènes cicatricielles, réduiraient les rétractions péri-prothétiques ou coque (durcissement cicatriciel du sein). En fait, il n’en est rien et l’origine des coques semble davantage inflammatoire que mécanique.

La différence entre implants lisses et micro-texturés ne nous semble pas évidente. Seule la macro-texturation entraîne un « effet velcro » qui fixe la prothèse dans la loge, ce qui nous paraît intéressant pour les implants anatomiques qui ont un sens de positionnement.

De notre point de vue, les parois lisses ou macro-texturées ont chacune leurs avantages et inconvénients :
Prothèses lisses :
- soutenues par les bords de la loge uniquement, déplacements possibles en cas d’implants lourds et/ou de tissus de soutien fragiles,
- peu d’interactions entre la paroi et les tissus au contact (moins d’usure ?),
- « massages » et compressions à visée anti-coque possibles assez rapidement.
Prothèses texturées (macro) :
- soutenue par toutes ses surfaces (« effet velcro »), déplacement ou rotation rare,
- effet irritant (« effet scotch-brite° ») des macro-texturations parfois responsable de séromes,
- interactions importantes avec les tissus au contact entrainant  peut-être une usure plus importante ?
- pas de « massage » ou compression 2 à 3 mois pour éviter l’effet irritant responsable du sérome.

En somme nous nous orientons actuellement sur des implants lisses lorsque la forme ronde est choisie. Bien entendu, la macro-texturation reste de mise pour les implants anatomiques.

La chirurgie induit la cicatrice même si de plus en plus, les chirurgiens tentent de la raccourcir au maximum. En chirurgie esthétique cette cicatrice reste bien souvent le critère majeur de réussite de l’intervention. Discrète et fine et le chirurgien est encensé, large et épaisse et l’on parle de « boucherie » ! Malheureusement, si une tension minimale de suture favorise effectivement une cicatrice fine, d’autres facteurs tels le patient lui-même (hérédité, âge) et le suivi post-opératoire ont également leur importance.
Dans le cadre de notre activité chirurgicale le résultat cicatriciel  est un véritable challenge et la prise en charge de la cicatrice est maintenant bien codifiée.
Avant l’intervention les mécanismes de réparation et de défense immunitaire doivent être stimulés :
- prescription de compléments alimentaires (vitamines D et C, magnésium, zinc, certains acides aminés parfois…),
- orientation du régime alimentaire sur des précurseurs de la vitamine A (choux, brocolis, tomates…), conseils hygiéno-diététiques (amincissement préalable si nécessaire, arrêt du tabac…),
- réalisation de une à deux séances de LED médicaux qui stimulent le fonctionnement des fibroblastes, cellules majeures dans le processus de cicatrisation,

Après l’intervention la cicatrice doit être contrôlée et minimisée:
- réalisation de 2 à 6 séances de LED médicaux, toujours pour optimiser la réparation mais aussi pour accélérer l’assouplissement et le blanchiment cicatriciel,
- utilisation de patchs ou pommades silicone qui ont l’intérêt, pour des raisons encore obscures, de calmer l’inflammation cicatricielle,
- utilisation classique de la compression par vêtements compressifs ou massages,
- mise en place d’une alimentation de type anti-inflammatoire avec en particulier la réduction drastique des aliments à index glycémiques élevés et de certains types de cuissons tels le barbecue et les fritures responsables de glycation hautement pro-inflammatoire,
-  poursuite de la prise de compléments alimentaires avec l’introduction des omégas3, acides gras anti-inflammatoires.
En somme, la prise en charge chirurgicale ne s’arrête pas à la sortie du bloc et s’il apparaît que l’acte opératoire doit être irréprochable, le suivi médical n’en reste pas moins fondamental à l’obtention d’une rançon cicatricielle minime.

En juillet 2008 nous vous parlions d’une nouvelle machine que nous utilisions en lipoaspiration, le LIPOMATIC°. Nous vous rappelons que l’appareil utilise une pièce à main fonctionnant à l’air comprimé. Celle-ci induit une vibration transversale en 8 à l’extrémité de la canule de lipoaspiration (phénomène de nutation). Comme en lipoaspiration classique, nous disposons de différents types de canules (Mercédès, accélératrice, 1 ou 2 trous…) de différentes tailles (3 à 5 mm de diamêtre). Depuis  bientôt un an, nous avons réalisé plusieurs dizaines de lipoaspiration à l’aide du Lipomatic° et notre premier jugement semble se confirmer.

L’appareil apparaît très intéressant au niveau des zones fibreuses (hommes, reprises, hanches postérieures, bourrelets thoraciques…) où la vibration de la canule permet de lipoaspirer sans difficulté. En travail superficiel, la nutation de l’extrémité de la canule crée un décollement modéré qui favorise le redrapage cutané et limite les aspects de « coup de canule ». La précision est par ailleurs améliorée sur certaines zones très délicates comme les chevilles par exemple. Enfin, et c’est peut-être le plus important, le geste est plus doux et donc infiniment moins fatiguant pour le chirurgien.

Par contre, dans mon expérience, la durée d’intervention est plutôt allongée et les suites opératoires, bien qu’inconstantes et transitoires, peuvent être tout aussi marquées (ecchymoses, œdèmes, troubles de la sensibilité…).

Nous confirmons donc notre sentiment favorable vis-à-vis de Lipomatic° tant et si bien qu’actuellement, nous n’envisageons plus de réaliser une lipoaspiration sans son assistance.

Du 17 au 19 avril se déroulait à Cannes au Palais des festivals, le 22e Congrès de la SOFCEP. A défaut de stars de la toile ce sont des stars du bistouri que nous avons écouté et rencontré. Les communications se sont déroulées sur 3 salles simultanément durant les 3 jours. Nous vous rapportons et discutons uniquement les séances auxquelles nous avons assisté. De manière générale et sans compromis  quant aux résultats (si possible), les gestes tentent à s’alléger avec des suites moins lourdes et plus rapides.

Pour la chirurgie :

 - Les miniabdominoplasties restent décevantes la plupart du temps et il apparaît qu’un geste plus important avec transposition de l’ombilic soit nécessaire à l’obtention d’un bon résultat. Les techniques à « haute tension supérieure » sus ombilicale apparaissent incontournables.

– Les liftings de cuisses et de bras ont fait l’objet de belles communications. Grâce à une lipoaspiration appuyée et à des résections cutanées superficielles et conservatrices les résultats deviennent très satisfaisants et les suites opératoires se simplifient.

– Certains se posent, à juste raisons, des questions quant aux résultats inégaux et inconstants des liftings cervico-faciaux. Il apparaît qu’une fibrose cicatricielle est indispensable à la bonne tenue du lifting. Dans le cas contraire le relâchement est rapide.

– Le lifting de l’étage moyen de la face (pommettes et cernes) continue d’être un challenge où les avis divergent mais où les résultats montrés sont très satisfaisants.

– La lipostructure (injection de graisse autologue) au niveau de la face en particulier, est toujours discutée avec d’excellents résultats dans certaines mains.

– Concernant l’augmentation mammaire, les implants anatomiques semblent être adoptés totalement ou en partie et pour certaines indications par la plupart des chirurgiens. Les complications à type de coques nous interpellent toujours autant sans qu’aucune solution définitive ne soit apportée.

– A noter le bel exposé d’un confrère roumain qui en associant un implant anatomique très projeté à une  suture de la glande mammaire au muscle pectoral obtient de beaux résultats sans cicatrice sur des seins pourtant ptosés.

– En rhinoplastie, là encore, de belles réussites avec des voies externes (incision de la columelle du nez) laissant penser que cette voie d’abord dont la rançon cicatricielle est minime doit être proposée plus souvent.

– Enfin dimanche, en fin d’après-midi, alors que la plupart des congressistes étaient déjà repartis, une émouvante session sur la chirurgie plastique humanitaire avec les séquelles du noma en particulier. Un beau sujet de réflexion sur la futilité ou non de la partie esthétique de notre spécialité pour le long retour sur Lyon qui a suivi…

Pourquoi tant de « bruits » et de publicités pour une technique qui certes peut être intéressante dans certains cas mais dont les indications devraient rester assez limitées comme nous l’avons vu.

La première raison est que, contrairement à une lipoaspiration, la lipolyse laser n’est étonnamment pas considérée comme une intervention chirurgicale. Bien que le geste soit identique à celui d’une lipoaspiration (la canule est certes un peu plus fine) et qu’une anesthésie locale avec infiltration de liquides anesthésiants soit également nécessaire, la législation considère que la lipolyse laser n’est pas un geste chirurgical ! Ceci signifie que contrairement à une lipoaspiration cette intervention ne doit pas obligatoirement être réalisée dans une clinique agrée. On peut donc faire une lipolyse laser dans n’importe quel cabinet médical…

La deuxième raison est que depuis  la parution des articles D 766-2-14 et D 766-2-15 du code de la Santé Publique les médecins esthétiques ou dermatologues, même si certains avaient une grande expérience,  ne peuvent plus pratiquer la lipoaspiration, acte chirurgical réservé aux chirurgiens. La lipolyse laser n’étant pas considérée comme un acte de chirurgie tout médecin peut la pratiquer.

Ces deux raisons, interdiction de pratiquer la lipoaspiration pour les non chirurgiens et structure agrée de chirurgie indispensable, expliquent donc en grande partie l’engouement pour la lipolyse laser. L’élargissement des indications et les publications commerciales expliquant que la lipolyse laser remplace avantageusement la lipoaspiration sont donc logiques.

Cependant les déçus commencent à être nombreux et  certains praticiens n’hésitent plus à associer « discrètement » une « petite » lipoaspiration pour « aspirer la graisse fondue » ce qui permet un minimum de résultat et de satisfaction pour leurs patients. Dommage, car voilà une technique intéressante et efficace dans des indications bien précises qui risque de finir discréditée…

Cette technique de réduction des tissus graisseux s’est considérablement développée ces deux dernières années comme le montre de nombreux articles de la presse féminine ou les sites internet de confrères pratiquants. Le principe est de détruire les lobules graisseux via un faisceau laser.

Celui-ci fond la graisse qui est ensuite éliminée naturellement. Comme le montre l’interview du Dr J.P REYNAUD,  médecin esthétique et précurseur français de la lipolyse laser cette technique s’adresse à des petites zones graisseuses ou à des « peaux d’oranges » localisées. Dans ces indications les résultats sont excellents entre des mains expérimentées, d’autant qu’une petite remise en tension cutanée est possible du fait de la néo-collagénose entrainée par l’effet thermique du laser. En aucun cas il ne s’agit d’une technique de remplacement de la lipoaspiration qui reste incontournable pour une réduction significative des volumes graisseux. J’ai moi-même expérimenté la lipolyse laser sur plusieurs patients, en association ou non avec la lipoaspiration, et j’avoue que dans l’optique de réductions graisseuses importantes ou de remise en tension de zones particulièrement détendues, j’ai  été très déçu.

Favoriser une alimentation anti-inflammatoire :                                                                                De plus en plus de médecins constatent que notre alimentation du 21è siècle favorise l’inflammation dans nos organismes. Il faudrait :
• Réduire les apports en sucre : Les aliments à index glycémique élevé sont responsables d’une sécrétion importante d’insuline. Celle-ci s’accompagne de la production de protéines pro-inflammatoires (IgF1) favorisant œdèmes et hypertrophies cicatricielles. Nous vous conseillons donc une alimentation à index glycémique bas ou moyen dans les suites de toutes interventions chirurgicales (http://www.montignac.com/fr/ig_tableau.php)
• Augmenter les apports en oméga 3 : Notre alimentation industrialisée crée un déficit en oméga 3, acide gras essentiel dont un des multiples intérêts est d’avoir une action anti-inflammatoire. Nous proposons donc une complémentation sous forme d’huile de poissons.
• Eviter les modes de cuisson tels les grillades ou fritures : Les cuissons hautes températures sont responsables de la formation de produit de glycation AGE (Advanced Glycation End products). Ceux-ci favorisent l’inflammation par le biais des lymphocytes T (type de globules blancs). Préférez des cuissons plus douces à l’eau ou à la vapeur.

Combattre la rétraction cicatricielle par compression :
Nous ne préconisons pas les massages du sein qui risquent, surtout si les prothèses sont texturées, d’augmenter le risque de coques du fait de l’irritation des tissus cicatriciels par la paroi rugueuse de la prothèse (effet « scotch-brite »). Par contre une compression de l’implant entraine sa distension et par conséquent l’application d’une force centrifuge sur la capsule cicatricielle qui l’entoure. Cette compression s’oppose à la rétraction des tissus entourant la prothèse. A ce propos les patientes qui dorment sur le ventre font très peu de complications à type de coque. Nous demandons donc à nos opérées, dès la quatrième semaine postopératoire de passer ½ – 1 heure par jour en appui sur la poitrine durant 3 à 4 mois.