Aestetikas, Le blog

Les implants mammaires peuvent être positionnés en pré ou rétro-pectoral. Le muscle grand pectoral (Pectoralis major) est un grand muscle triangulaire qui s’insère d’une part sur l’épaule et d’autre part sur la clavicule, le bord du sternum et les 6 premiers cartilages costaux. Il est bien visible chez l’homme musclé.
La prothèse mammaire n’est que rarement totalement rétro-pectorale car une désinsertion (ou section) des attaches inférieures et internes du muscle est habituellement nécessaire au bon positionnement de l’implant. Le recouvrement musculaire peut d’ailleurs n’être volontairement que partiel selon l’effet recherché (« dual plan »). Le principal avantage de la loge rétro-pectorale est d’interposer un paletot musculaire entre la prothèse et la glande mammaire, limitant ainsi la perception de l’implant. Par ailleurs, le recouvrement musculaire du pôle supérieur de la prothèse limite l’aspect pigeonnant de l’implant rond. Enfin, certains prêtent un effet « soutien gorge » interne au muscle. Les inconvénients sont essentiellement les douleurs postopératoires plus importantes et un écrasement, voir une luxation en dehors des prothèses lors de la contraction du pectoral.

La prothèse pré-pectorale est pré ou retro-aponévrotique c’est-à-dire qu’elle peut être positionnée en avant ou en arrière de l’aponévrose musculaire. L’anesthésie locale est possible et les douleurs postopératoires nettement moins marquées. L’implant est cependant davantage perceptible.
En somme la mise en place des prothèses mammaires en arrière du muscle est le plus habituel d’autant que la patiente est mince et les seins petits. L’implant peut-être positionné en avant du muscle lorsqu’il est de taille modérée, lorsque la poitrine n’est pas hypoplasique ou lorsque la patiente est très musclée. Enfin, les techniques « dual plan » permettent d’être plus ou moins à la fois rétro et pré-musculaire selon l’effet recherché (correction d’une petite ptose ou sillon marqué par exemple).
Une fois de plus l’implantation susceptible de donner le meilleur résultat esthétique nécessite la maîtrise des différentes techniques (loge pré ou rétro-pectorale, dual plan).

Actuellement il existe 3 modes d’exercice libéral de la médecine. Un exercice conventionné avec le secteur 1 où le praticien applique les tarifs opposables de l’Assurance Maladie (consultation à 23 € chez le spécialiste, par ex.) et le secteur 2 où le médecin a des honoraires libres et demande donc des « compléments d’honoraires »  avec « tact et mesure » (consultation de spécialiste à 60 euros par exemple). Dans ce deuxième cas, le patient est remboursé sur la base du tarif de 23 €. S’il dispose d’une Mutuelle complémentaire, celle-ci peut compléter le remboursement de l’Assurance Maladie en fonction du niveau de garantie. Le troisième mode d’exercice est le secteur 3 dit « hors convention », où le praticien pratique les tarifs qu’il souhaite. L’Assurance Maladie rembourse 1,07 euros pour une consultation de spécialiste et environ 20% des honoraires opposables d’actes techniques. Les Mutuelles complémentaires remboursent globalement moins bien, voir pas du tout.

Pour les actes médico-chirurgicaux thérapeutiques (ablation de l’appendice par ex.) ou diagnostiques (coloscopie par ex.) les honoraires des médecins et chirurgiens sont déterminés acte par acte (CCAM), les plus anciens (appendicectomie par ex.) depuis très longtemps, les plus récents (angioplastie coronaire par ex.) depuis peu. Bien entendu, les actes « modernes » résultant d’une technologie high-tech sont beaucoup mieux « payés ».

Concernant notre spécialité, les actes chirurgicaux sont « assez mal » rétribués comme vous le constaterez dans ce listing d’actes très classiques de différentes spécialités :
 - Chirurgie de la cataracte (BFGA002); durée habituelle de l’acte : 20 à 25 min; honoraires : 271 €
- Vésicule sous coelioscopie (HMFC004); durée de l’intervention : 45 à 60 min; honoraires 272 €
- Cure de hernie inguinale sous coelioscopie (LMMC003); durée habituelle de l’intervention : 30 à 45 min; honoraires : 202 €
- Prothèse totale de hanche (NEKA011); durée de l’intervention : 45 à 70 minutes; honoraires : 460 euros
– Coloscopie complète (HHQE005); durée habituelle de l’acte : 20 min; honoraires : 153 euros
- Endoscopie haute de l’appareil digestif (HEQE002) ; durée habituelle de l’acte : 15 min ; honoraires : 96 euros
- Angioplastie 1 artère coronaire + mise en place d’un stent (DDAF006); durée habituelle de l’acte : 20 min; honoraires : 386 euros
– Dermolipectomie abdominale avec transposition de l’ombilic, fermeture du diastasis des droits et lipoaspiration du ventre (QBFA012); durée habituelle de l’acte : 120  min; honoraires : 322 euros
- Réduction mammaire bilatérale (QEMA013); durée habituelle de l’acte : 120 min; honoraires : 368 euros.
Le complément d’honoraire moyen appliqué en ce qui me concerne est de 1800 à 2000 euros soit 2150 à 2350 euros pour 2 heures d’intervention. Il ne s’agit pas d’un salaire ou d’un revenu net mais d’un apport entrant dans le chiffre d’affaire d’une société. Comme toute société celle-ci a des charges de fonctionnement (redevances clinique, salariés, loyers, investissements matériel chirurgical, charges sociales…). Par ailleurs, les suites d’interventions sont incluses (consultations post-opératoires, certains pansements…). Si je compare aux confrères, un ophtalmo par exemple, qui opère 5 patients en 2 heures de travail (hors changement de patients) génère 1355 € d’honoraires (contre 368 € pour une réduction mammaire), plus de 4000 euros s’il pratique un « dépassement » d’honoraire classique à Lyon de 200%. Pour le gastroentérologue, les endoscopies hautes en 2 heures de travail effectif rapportent plus de 750 euros sans tenir compte des compléments d’honoraires. Il n’y a pas de suite d’intervention(pansements, éventuelles complications…) à gérer et prendre en charge. Il faut donc relativiser nos honoraires même si ceux-ci restent élevés en libéral et parfois inaccessibles à certains (les services de chirurgie plastique hospitaliers sont gratuits). Actuellement le gouvernement prépare une loi visant à limiter significativement les compléments d’honoraires et à imposer un pourcentage important d’actes au tarif opposable (sans complément d’honoraire). Pour la chirurgie plastique ceci se traduira obligatoirement par un déconventionnement  massif des chirurgiens plasticiens et donc un déremboursement accru de nos actes.