Fév
25

Chirurgie plastique et compléments d’honoraires

Actuellement il existe 3 modes d’exercice libéral de la médecine. Un exercice conventionné avec le secteur 1 où le praticien applique les tarifs opposables de l’Assurance Maladie (consultation à 23 € chez le spécialiste, par ex.) et le secteur 2 où le médecin a des honoraires libres et demande donc des « compléments d’honoraires »  avec « tact et mesure » (consultation de spécialiste à 60 euros par exemple). Dans ce deuxième cas, le patient est remboursé sur la base du tarif de 23 €. S’il dispose d’une Mutuelle complémentaire, celle-ci peut compléter le remboursement de l’Assurance Maladie en fonction du niveau de garantie. Le troisième mode d’exercice est le secteur 3 dit « hors convention », où le praticien pratique les tarifs qu’il souhaite. L’Assurance Maladie rembourse 1,07 euros pour une consultation de spécialiste et environ 20% des honoraires opposables d’actes techniques. Les Mutuelles complémentaires remboursent globalement moins bien, voir pas du tout.

Pour les actes médico-chirurgicaux thérapeutiques (ablation de l’appendice par ex.) ou diagnostiques (coloscopie par ex.) les honoraires des médecins et chirurgiens sont déterminés acte par acte (CCAM), les plus anciens (appendicectomie par ex.) depuis très longtemps, les plus récents (angioplastie coronaire par ex.) depuis peu. Bien entendu, les actes « modernes » résultant d’une technologie high-tech sont beaucoup mieux « payés ».

 chirurgie

Concernant notre spécialité, les actes chirurgicaux sont “assez mal” rétribués comme vous le constaterez dans ce listing d’actes très classiques de différentes spécialités :
 – Chirurgie de la cataracte (BFGA002); durée habituelle de l’acte : 20 à 25 min; honoraires : 271 €
– Vésicule sous coelioscopie (HMFC004); durée de l’intervention : 45 à 60 min; honoraires 272 €
– Cure de hernie inguinale sous coelioscopie (LMMC003); durée habituelle de l’intervention : 30 à 45 min; honoraires : 202 €
– Prothèse totale de hanche (NEKA011); durée de l’intervention : 45 à 70 minutes; honoraires : 460 euros
– Coloscopie complète (HHQE005); durée habituelle de l’acte : 20 min; honoraires : 153 euros
– Endoscopie haute de l’appareil digestif (HEQE002) ; durée habituelle de l’acte : 15 min ; honoraires : 96 euros
– Angioplastie 1 artère coronaire + mise en place d’un stent (DDAF006); durée habituelle de l’acte : 20 min; honoraires : 386 euros
Dermolipectomie abdominale avec transposition de l’ombilic, fermeture du diastasis des droits et lipoaspiration du ventre (QBFA012); durée habituelle de l’acte : 120  min; honoraires : 322 euros
Réduction mammaire bilatérale (QEMA013); durée habituelle de l’acte : 120 min; honoraires : 368 euros.
Le complément d’honoraire moyen appliqué en ce qui me concerne est de 1800 à 2000 euros soit 2150 à 2350 euros pour 2 heures d’intervention. Il ne s’agit pas d’un salaire ou d’un revenu net mais d’un apport entrant dans le chiffre d’affaire d’une société. Comme toute société celle-ci a des charges de fonctionnement (redevances clinique, salariés, loyers, investissements matériel chirurgical, charges sociales…). Par ailleurs, les suites d’interventions sont incluses (consultations post-opératoires, certains pansements…). Si je compare aux confrères, un ophtalmo par exemple, qui opère 5 patients en 2 heures de travail (hors changement de patients) génère 1355 € d’honoraires (contre 368 € pour une réduction mammaire), plus de 4000 euros s’il pratique un « dépassement » d’honoraire classique à Lyon de 200%. Pour le gastroentérologue, les endoscopies hautes en 2 heures de travail effectif rapportent plus de 750 euros sans tenir compte des compléments d’honoraires. Il n’y a pas de suite d’intervention(pansements, éventuelles complications…) à gérer et prendre en charge. Il faut donc relativiser nos honoraires même si ceux-ci restent élevés en libéral et parfois inaccessibles à certains (les services de chirurgie plastique hospitaliers sont gratuits). Actuellement le gouvernement prépare une loi visant à limiter significativement les compléments d’honoraires et à imposer un pourcentage important d’actes au tarif opposable (sans complément d’honoraire). Pour la chirurgie plastique ceci se traduira obligatoirement par un déconventionnement  massif des chirurgiens plasticiens et donc un déremboursement accru de nos actes.

Fév
18

Le régime ancestral (3)

Comme nous venons de le voir, certains des aliments majeurs de notre civilisation sont d’apparition relativement récente aux vus de l’ancienneté de l’espèce hominidé. Nous ne sommes pas « passéiste »  et loin de nous l’idée que «avant, c’était mieux» ! L’agriculture et l’élevage ont permis à certains de se détacher d’une activité de recherche de nourriture permanente au plus grand profit de la science et des arts. Les progrès de la médecine moderne ont réduit la mortalité, infantile tout spécialement. L’Evolution, avec ses mutations génétiques, continue même si la sélection naturelle n’est plus aussi impitoyable (quoique…) grâce à la science et à l’organisation de nos sociétés occidentales. Ainsi, certains d’entre nous s’adaptent probablement à notre alimentation « néolithique ». Mais pour les autres ? Que manger ? Pour quel type d’alimentation restent-ils programmés ?

Eliminer autant que possible :

– Les produits laitiers car une grande partie de la population adulte ne digère pas le lactose. Les dérivés laitiers fermentés acidifient l’organisme et sont responsables, entre autres, de l’ostéoporose.

– Les céréales, raffinées en particulier (pains blancs, biscottes, pâtisseries, riz pré-cuits…) ont des index glycémiques élevés sources d’inflammations. Par ailleurs, le raffinage les débarrasse de leurs minéraux et vitamines. 

– Le sucre, pour lequel on soupçonne une véritable addiction au même titre que la nicotine ou l’héroïne est tout aussi néfaste que ces derniers car là encore, source d’inflammation elle-même responsable de cancers et de pathologies dégénératives et cardio-vasculaires.

– Le sel (chlorure de sodium), acidifiant et responsable d’hypertension artérielle puis d’insuffisance cardiaque.

 

Favoriser, comme nos ancêtres du paléolithique :

– Les fruits, source de vitamines, fibres, minéraux, polyphénols, etc…

– Les légumes, pour les mêmes raisons (sauf les tubercules riches en amidon comme la pomme de terre dont l’index glycémique est trop élevé) et sans limitation de quantités ce qui permet une sensation de satiété pour un apport calorique faible.

– Les poissons, maigres ou gras, riches en oméga3 (limiter les poissons « carnassiers » tels le thon et l’espadon par exemple, riches en métaux lourds).

– Les viandes, plutôt blanches et maigres et les œufs, «bios » ou « label rouge » ou de filière « bleu, blanc, cœur », leurs qualités, du fait de l’industrialisation de l’élevage s’étant considérablement dégradées (rapport oméga6/oméga3). Les viandes rouges doivent être limitées, surtout chez l’homme et la femme ménopausée, de part leurs apports importants en fer.

– Les noix (amandes, noisettes, cajou…) pour leurs acides gras, les baies pour leurs vitamines et polyphénols et les fruits de mer, crustacés et coquillages pour leurs minéraux.

Selon nous, tout régime restrictif et « interdictif » est voué à l’échec à moyen terme. Le petit gâteau sucré ou l’assiette de frites dorées et croquantes, si vous aimez, sont vivement recommandés de temps en temps. Ce sera un vrai plaisir, comme celui de vivre dans un corps sain en pleine santé.

Fév
11

Le régime ancestral (2)

Comment vivait notre ancêtre CRO-MAGNON ?

Il était « chasseur-cueilleur » et certains chercheurs ont reconstitués précisément son type d’alimentation qui pouvait varier selon qu’il réside au nord (alimentation plus carnée) ou au sud (alimentation plus végétarienne). Pour un apport calorique de l’ordre de 3000 Kcal/j, on estime qu’il recevait 3 à 10 fois plus de vitamines, 2 fois plus de calcium et 4 fois plus de potassium. Le rapport des acides gras oméga6/oméga3 était équilibré contre 20 pour 1 actuellement. Son alimentation comprenait 2 à 3 fois moins de graisses saturées qu’actuellement. Ainsi, son menu comportait de la viande maigre (chassée ou « charognée »), du poisson, des fruits, des légumes, des noix, des graines…Même l’alcool, avec les fruits trop mûrs et macérés ne lui était pas inconnu. Les différentes études montrent que nos ancêtres étaient grands (1,7 à 2 m) et en excellente santé (pas de carie, pas d’ostéoporose, pas de goutte, pas de carence nutritionnelle).

 

 Il y a 10 à 12 000 ans, l’homme se sédentarise. Commence alors le néolithique avec de profonds changements de mode de vie et d’alimentation. Nous “découvrons” l’élevage et l’agriculture. Plus de la moitié des apports caloriques vont être fournis par les céréales cultivés (blé, maïs, riz, orge, sorgho). A ce propos, 80% des céréales consommées à ce jour sont raffinées (acides gras, mineraux , vitamines et fibres sont éliminés). Grâce à l’élevage et ses viandes ou oeufs  « gras » (animaux nourris avec des céréales) nos apports en graisses saturées et le rapport oméga6/oméga3 augmentent énormément favorisant les réactions inflammatoires et le déséquilibre acide/base. Nous découvrons l’ostéoporose avec les produits laitiers (70% de la population adulte ne digère pas le lactose) et la santé de nos ascendants se détériore (caries, carences en minéraux, rachitisme, cancer, pathologies cardio-vasculaires et dégénératives…).

Elevage

Pour en terminer avec l’histoire, si l’on ramène l’évolution de l’Homme sur une année de 365 jours, nous avons commencé à cultiver et élever du bétail, et donc radicalement changer de mode d’alimentation, le 31 décembre en début d’après midi. De quoi avaler de travers, non ? Cette dernière constatation nous laisse penser qu’un “retour aux sources” alimentaire est peut-être judicieux. Cela fera l’objet du prochain article.

 

 

Fév
04

Le régime ancestral(1)

Le régime ancestral ou paléolithique semble être actuellement le régime alimentaire idéal. Pour comprendre pourquoi, nous devons revenir quelque peu sur nos origines et sur la théorie de l’évolution.

Au commencement étaient les dinosaures…maîtres incontestés et incontestables de la terre. Les premiers mammifères, de très petites tailles (souris) cohabitaient. Il y a 65 millions d’années, une collision entre notre planète et une météorite entraîne la disparition des plus gros ce qui permet le développement des plus petits. Les premiers primates apparaissent il y a 50 millions d’années et donnent naissance aux prosimiens (lémuriens) d’une part et aux anthropoïdes (singes et hommes) d’autre part. Les premiers hominidés sont retrouvés il y a 5 à 10 millions d’années, mais ce n’est qu’avec les australopithèques au paléolithique qu’ils deviennent bipèdes. De petites tailles (1 à 1,5m) et avec un cerveau de volume limité (300 à 450cc) ils vivaient il y a 4 millions d’années. Ensuite on décrit homo habilis (taille du silex, langage), homo erectus (maitrise du feu, chasseurs), homo sapiens (vie en communautés organisées, armes de pierre complexes), Neandertal (culture religieuse, rituel pour les morts). Certains sont des ascendants directs, d’autres des oncles dont la lignée s’est éteinte. L’homme moderne ou homo sapiens sapiens remonte seulement à 100 000 ans. Il est grand (1,7 à 1,8m) avec un « gros » cerveau (1400 cc).

 Paléolithique

Comment, en partant de nos ancêtres mammifères de l’époque des dinosaures, qui ressemblaient à de minuscules souris, arrivons-nous aux bipèdes élancés et « intelligents» que nous sommes? L’évolution  passe par nos gênes et donc notre ADN. Les mutations ne sont pas si rares mais la plupart sont silencieuses (pas de modification du phénotype), ou somatiques et donc non transmises (par opposition aux mutations portant sur les gamètes) ou pathologiques responsables de formes non viables ou malades. Parfois la mutation est transmissible et modifie l’espèce d’origine en la transformant. Cette évolution est soumise à la sélection naturelle, la nouvelle espèce ne survivant que si elle est aussi bien ou mieux adaptée que la précédente.

 Théorie de l'évolution

 Ainsi, si la girafe a un long cou ce n’est pas parce qu’elle « voulait » se nourrir des feuilles en haut des arbres mais bien parce que, un beau jour, par hasard, l’une d’entre elles est née avec un cou plus long. Ce cou allongé lui a permis de mieux se nourrir que les autres et donc de mieux se reproduire. De ce fait la girafe à long cou a survécu, celles à petits cous ont disparus.

Ces premières explications nous permettent donc de comprendre que l’homme moderne que nous sommes est le fruit d’une évolution et d’une sélection impitoyable de 7 millions d’années. Nous verrons dans le prochain article que, en transformant radicalement son mode de vie et son alimentation il y a  10 000 ans l’homme s’est désynchronisé de son évolution biologique.

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