Sep
04

Chirurgie plastique et Assurance Maladie

Que n’entendons- nous pas comme contre-vérités concernant la prise en charge de certains gestes chirurgicaux esthétiques par l’Assurance maladie ! Même certains confrères généralistes de bonne foi induisent les patients en erreur.

« J’ai eu trois enfants, mon abdominoplastie (ou mon augmentation mammaire) est prise en charge par la sécu ! » ou « j’ai une bosse sur le nez, c’est donc bien que j’ai reçu un coup. D’ailleurs je n’en avais pas quand j’étais enfant ! ».

Dans les faits, seuls les états qui entrainent une gêne fonctionnelle peuvent justifier d’une prise en charge. Un ventre forcé et fripé par 3 grossesses est inesthétique mais n’entraine pas de gêne fonctionnelle. Un tablier abdominal recouvrant le pubis est responsable de lourdeurs abdominales et de phénomènes de macération des plis. Il justifie d’une prise en charge sur demande d’entente préalable. Des seins diminués et tombants après grossesses sont inesthétiques mais ne justifient pas une prise en charge à l’inverse de seins hypertrophiques lourds qui entrainent des douleurs dorsales. L’exérèse d’une cicatrice large ou d’un grain de beauté inesthétique ne seront pas remboursés sauf si la cicatrice est douloureuse ou crée une bride ou si le nævus est dans une zone de frottement par exemple. Voici une petite liste récapitulative :

Intervention ou « pathologie » Pris en charge par l’AM Non pris en charge (esthétique)
Réduction mammaire Hypertrophie mammaire de plus de 300g par sein Réduction mammaire de moins de 300g/sein
Lifting des seins En association avec une réduction mammaire de + de 300g/sein Lifting des seins seuls avec réduction de moins de 300g/sein
Augmentation mammaire par prothèses Hypoplasie mammaire avec bonnet inférieur à A, malformations du sein (sein tubéreux, asymétries majeures), reconstruction après cancer Hypotrophie post-grossesse, hypoplasie ou asymétrie modérées
Abdominoplastie Tablier abdominal recouvrant  tout ou partie le pubis dans les suites d’un amaigrissement significatif Ventre forcé (vergetures), fripé, gras sans tablier
Rhinoplastie Nez dévié avec déviation de la cloison nasale, malformation (séquelles de fente…) Bosse nasale isolée, grand nez, nez inesthétique…
Reprise de cicatrice Cicatrice douloureuse, adhérente ou créant une bride Cicatrice inesthétique parce que large
Exérèse de grains de beauté Nævi suspects à la demande du dermatologue ou en zone de frottement (ceinture ou bretelles) Nævi mal placés non suspects
Otoplastie (oreilles décollées) Oreilles décollées de l’enfant Oreilles décollées de l’adulte sauf cas particulier
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Abdominoplastie sans et avec prise en charge sécu

En somme, la correction chirurgicale de l’inesthétique, dans la mesure où il n’y a pas de gêne fonctionnelle, n’est pas remboursée par l’Assurance Maladie. La gêne psychologique n’est pas prise en compte.

Une prise en charge jugée excessive lors d’un controle à postériori par l’Assurance maladie est lourde de conséquences pour le praticien et le patient.

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