Sep
04

Chirurgie plastique et Assurance Maladie

Que n’entendons- nous pas comme contre-vérités concernant la prise en charge de certains gestes chirurgicaux esthétiques par l’Assurance maladie ! Même certains confrères généralistes de bonne foi induisent les patients en erreur.

« J’ai eu trois enfants, mon abdominoplastie (ou mon augmentation mammaire) est prise en charge par la sécu ! » ou « j’ai une bosse sur le nez, c’est donc bien que j’ai reçu un coup. D’ailleurs je n’en avais pas quand j’étais enfant ! ».

Dans les faits, seuls les états qui entrainent une gêne fonctionnelle peuvent justifier d’une prise en charge. Un ventre forcé et fripé par 3 grossesses est inesthétique mais n’entraine pas de gêne fonctionnelle. Un tablier abdominal recouvrant le pubis est responsable de lourdeurs abdominales et de phénomènes de macération des plis. Il justifie d’une prise en charge sur demande d’entente préalable. Des seins diminués et tombants après grossesses sont inesthétiques mais ne justifient pas une prise en charge à l’inverse de seins hypertrophiques lourds qui entrainent des douleurs dorsales. L’exérèse d’une cicatrice large ou d’un grain de beauté inesthétique ne seront pas remboursés sauf si la cicatrice est douloureuse ou crée une bride ou si le nævus est dans une zone de frottement par exemple. Voici une petite liste récapitulative :

Intervention ou « pathologie » Pris en charge par l’AM Non pris en charge (esthétique)
Réduction mammaire Hypertrophie mammaire de plus de 300g par sein Réduction mammaire de moins de 300g/sein
Lifting des seins En association avec une réduction mammaire de + de 300g/sein Lifting des seins seuls avec réduction de moins de 300g/sein
Augmentation mammaire par prothèses Hypoplasie mammaire avec bonnet inférieur à A, malformations du sein (sein tubéreux, asymétries majeures), reconstruction après cancer Hypotrophie post-grossesse, hypoplasie ou asymétrie modérées
Abdominoplastie Tablier abdominal recouvrant  tout ou partie le pubis dans les suites d’un amaigrissement significatif Ventre forcé (vergetures), fripé, gras sans tablier
Rhinoplastie Nez dévié avec déviation de la cloison nasale, malformation (séquelles de fente…) Bosse nasale isolée, grand nez, nez inesthétique…
Reprise de cicatrice Cicatrice douloureuse, adhérente ou créant une bride Cicatrice inesthétique parce que large
Exérèse de grains de beauté Nævi suspects à la demande du dermatologue ou en zone de frottement (ceinture ou bretelles) Nævi mal placés non suspects
Otoplastie (oreilles décollées) Oreilles décollées de l’enfant Oreilles décollées de l’adulte sauf cas particulier
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Abdominoplastie sans et avec prise en charge sécu

En somme, la correction chirurgicale de l’inesthétique, dans la mesure où il n’y a pas de gêne fonctionnelle, n’est pas remboursée par l’Assurance Maladie. La gêne psychologique n’est pas prise en compte.

Une prise en charge jugée excessive lors d’un controle à postériori par l’Assurance maladie est lourde de conséquences pour le praticien et le patient.

Août
28

Chirurgie et médecine esthétiques: superflues ou thérapeutiques?

Ma philosophie et l’expérience m’ont permis de dégager et d’affiner un certain nombre de suppositions à défaut de certitudes. L’Homme est un animal social dont la survie et le bien-être passent par l’appartenance au groupe et sa reconnaissance au sein de ce groupe. Que l’on le veuille ou non, nous vivons dans une société de l’image où la jeunesse et la santé sont idéalisées et où la vieillesse, le handicap et la mort sont rejetés et cachés. L’image réelle ou supposée que l’on renvoie est donc facteur d’intégration et donc de bien-être. En conséquent, en embellissant et en rajeunissant, je suis convaincu de pratiquer une chirurgie et des soins «facilitateurs de bien-être».

La satisfaction des patients nécessite leur écoute, de la méticulosité et une exigence sans faille quant aux résultats. L’intervention sur l’image est naturellement source de stress et l’encadrement de tous ces actes est indispensable. Ce «cocooning » du patient avec une disponibilité de tous les instants est une spécificité du cabinet. Enfin, le bien-être, la beauté et le bien vieillir sont indissociables d’une bonne hygiène de vie alliant alimentation saine et activité physique régulière. Pour nous, ceci est un préalable à toute prise en charge chirurgicale qui se veut efficace.

Avr
25

Lymphome anaplasique à grandes cellules et prothèse mammaire

Les cancers du sein sont des tumeurs fréquentes. Ils touchent une femme sur 9 environ ce qui correspond à 45 à 55 000 nouveaux cas par an en France. Parmi eux, les plus fréquemment retrouvés sont les cancers canalaires et les cancers lobulaires. On s’intéresse depuis peu à une nouvelle forme de cancer, le lymphome anaplasique à grandes cellules qui semble lié aux implants mammaires.
En effet ces lésions se voient chez les femmes porteuses d’implants mammaires. Selon le professeur Gary Brody, spécialiste mondial du sujet, le risque est très faible et à ce jour seulement 173 cas ont été recensés dans le monde. Le lymphome anaplasique à grandes cellules se présente le plus souvent comme une tumeur attachée à la capsule qui entoure l’implant. Parfois, seul un épanchement de liquide très abondant autour de l’implant va donner l’alerte. Ainsi l’augmentation de volume unilatérale et le caractère récidivant après ponction, doit faire évoquer cette maladie. Le délai entre la pose des implants et l’apparition de la maladie est extrêmement variable de quelques mois à plus de 25 ans.

prothèses anatomique texturée et ronde lisse
Le traitement consiste à pratiquer l’ablation de la tumeur avec toute la coque péri prothétique. Quand cela est réalisable le taux de guérison est très élevé. Quand une lésion glandulaire ou une métastase est présente, la maladie nécessite alors un traitement carcinologique au sein d’une équipe spécialisée dans le traitement des lymphomes.
Ces lymphomes pourraient-être induits par une inflammation péri-prothétique. Le biofilm, qui correspond à un gel bactérien sur la surface de l’implant, jouerait un rôle. La texturation de l’enveloppe prothétique semble également en cause. C’est le cas pour les surfaces fabriquées avec du « sel perdu » qui donne l’aspect très rugueux que l’on retrouve sur les modèles macro-texturés. Des facteurs génétiques existent aussi.
Le risque global reste néanmoins très faible. 80 % des cas sont décrits aux États-Unis et seulement 20 % dans le reste du monde. En France, on ne recense à ce jour que neuf cas. Rapporté aux 400 000 femmes porteuses d’implants mammaires le risque apparait très faible comparé à celui de cancer du sein classique (une femme sur 8 à 9 en France). Dans plus de 80 % des cas, le diagnostic est fait à un stade où la maladie est localisée au sein. Le pronostic est alors bon si l’on pratique l’ablation de toute la zone concernée.
En conclusion  le lymphome anaplasique à grandes cellules (ALCL) est une nouvelle entité carcinologique dont l’origine est souvent multifactorielle. Le facteur étiologique principal semble être l’inflammation péri-prothétique liée à la texturation ou au biofilm bactérien. Dans notre activité d’augmentation mammaire ceci nous conforte dans la voie d’abord sous-mammaire qui réduit le risque de biofilm et dans la nécessité de suivi régulier de nos patientes. Par contre nous limitons maintenant l’utilisation des prothèses macrotexturées aux implants anatomiques projetés dans certains cas.

Juin
14

Augmentation mammaire: questions/réponses

lipoaspiration. Par ailleurs la médecine esthétique constitue une part importante de mon activité.
Concernant l’augmentation mammaire quels types de prothèses utilisez-vous ?
Par chance je n’ai jamais utilisé d’implants de marque PIP. Je travaille surtout et déjà depuis longtemps avec la société américaine ALLERGAN.  Ils sont sérieux et ont une grande expérience des prothèses mammaires.   Ils proposent des implants ronds ou anatomiques.
Encore  peu de chirurgiens utilisent des prothèses anatomiques en France.  Est-ce votre cas ?
J’utilise les formes anatomiques lorsque la patiente demande une projection significative. Ce type d’implant donne des résultats beaucoup plus naturels que l’implant rond projeté qui rend le sein pigeonnant et artificiel. A l’inverse lorsque l’augmentation de volume est modérée en projection la prothèse ronde me parait très satisfaisante.
Certains chirurgiens positionnent leurs prothèses en avant du muscle, d’autres en arrière. Et vous ?
Dans la plupart des cas l’implant est retro-musculaire. C’est un peu plus douloureux en post-opératoire mais la prothèse est moins perceptible. Dans les rares cas où la patiente est  « enrobée » avec une poitrine significative je peux proposer un implant pré-pectorale, donc directement en arrière de la glande mammaire.
L’aisselle ? L’aréole ? Le pli sous mammaire ? Quel abord pratiquez-vous ?
Je réalise tous les abords. C’est la patiente qui choisit au terme de la discussion. Chaque abord a des avantages et des inconvénients. L’aisselle par exemple est intéressante pour camoufler la cicatrice. Par contre il s’agit d’une zone pileuse riche en glandes sudoripares donc « sale » d’un point de vu chirurgical. Il faut  également éviter de léser le réseau lymphatique de l’aisselle. Celui-ci draine le sein et permet parfois, grâce au « ganglion sentinelle », de découvrir un cancer du sein. La voie aréolaire est bien placer au centre du sein et permet un bon contrôle de la loge. Il est cependant parfois un peu délabrant pour le sein qui est traversé. L’abord sous mammaire est lui aussi bien situé. C’est certainement la voie la plus propre d’un point de vu chirurgical mais si la cicatrice devait évoluer sur un mode hypertrophique elle deviendrait visible et inesthétique. C’est heureusement exceptionnel et cet abord est celui le plus pratiqué en Europe du nord et aux USA. C’est également celle que je préfère.
Il arrive que l’on note un durcissement des seins après l’opération. De quoi s’agit-il ?
On parle de coque. Cette complication classique et non exceptionnelle (5-6%) correspond à une rétraction des tissus cicatriciels autour de la prothèse entrainant un durcissement du sein.  Le sein est plus ou moins dur et parfois déformé par la rétraction. Il existe plusieurs théories concernant la cause de ces coques. La théorie du biofilm qui correspond a une infection peropératoire a bas bruit est celle qui prédomine. Ceci explique le développement de l’abord sous mammaire qui, comme je le disais précédemment, est certainement le plus propre.
Quel délai préconisez-vous pour changer les prothèses ?
Les patientes doivent bien comprendre que les implants s’usent et qu’il vaut mieux éviter une rupture même si les gels de silicone médicaux sont maintenant cohésifs. Je recommande à mes patientes un changement tous les 12 à 15ans.
Concernant l’augmentation mammaire quels types de prothèses utilisez-vous ?
Par chance je n’ai jamais utilisé d’implants de marque PIP. Je travaille surtout et déjà depuis longtemps avec la société américaine ALLERGAN.  Ils sont sérieux et ont une grande expérience des prothèses mammaires.   Ils proposent des implants ronds ou anatomiques.
Encore  peu de chirurgiens utilisent des prothèses anatomiques en France.  Est-ce votre cas ?
J’utilise les formes anatomiques lorsque la patiente demande une projection significative. Ce type d’implant donne des résultats beaucoup plus naturels que l’implant rond projeté qui rend le sein pigeonnant et artificiel. A l’inverse lorsque l’augmentation de volume est modérée en projection la prothèse ronde me parait très satisfaisante.
AUGMENTATION MAMMAIRE LYON IMPLANTS ANATOMIQUES
Certains chirurgiens positionnent leurs prothèses en avant du muscle, d’autres en arrière. Et vous ?
Dans la plupart des cas l’implant est retro-musculaire. C’est un peu plus douloureux en post-opératoire mais la prothèse est moins perceptible. Dans les rares cas où la patiente est  « enrobée » avec une poitrine significative je peux proposer un implant pré-pectorale, donc directement en arrière de la glande mammaire.
L’aisselle ? L’aréole ? Le pli sous mammaire ? Quel abord pratiquez-vous ?
Je réalise tous les abords. C’est la patiente qui choisit au terme de la discussion. Chaque abord a des avantages et des inconvénients. L’aisselle par exemple est intéressante pour camoufler la cicatrice. Par contre il s’agit d’une zone pileuse riche en glandes sudoripares donc « sale » d’un point de vu chirurgical. Il faut  également éviter de léser le réseau lymphatique de l’aisselle. Celui-ci draine le sein et permet parfois, grâce au « ganglion sentinelle », de découvrir  ou d’évaluer l’extension d’un cancer du sein. La voie aréolaire est bien placer au centre du sein et permet un bon contrôle de la loge. Il est cependant parfois un peu délabrant pour le sein qui est traversé. L’abord sous mammaire est lui aussi bien situé. C’est certainement la voie la plus propre d’un point de vu chirurgical mais si la cicatrice devait évoluer sur un mode hypertrophique elle deviendrait visible et inesthétique. C’est heureusement exceptionnel et cet abord est celui le plus pratiqué en Europe du nord et aux USA. C’est également celle que je préfère.
AUGMENTATION MAMMAIRE LYON IMPLANTS ANATOMIQUES
Il arrive que l’on note un durcissement des seins après l’opération. De quoi s’agit-il ?
On parle de coque. Cette complication classique et non exceptionnelle (3-6%) correspond à une rétraction des tissus cicatriciels autour de la prothèse entrainant un durcissement du sein.  Le sein est plus ou moins dur et parfois déformé par la rétraction. Il existe plusieurs théories concernant la cause de ces coques. La théorie du biofilm qui correspond a une infection peropératoire a bas bruit est celle qui prédomine. Ceci explique le développement de l’abord sous mammaire qui, comme je le disais précédemment, est certainement le plus propre.
Quel délai préconisez-vous pour changer les prothèses ?
Les patientes doivent bien comprendre que les implants s’usent et qu’il vaut mieux éviter une rupture même si les gels de silicone médicaux sont maintenant cohésifs. Cependant le risque de complications (coque en particulier)  liées aux changements d’implants et l’innocuité des gels de silicone médicaux nous laissent penser que tant que l’implant va bien aucun changement n’est indispensable.
Jan
06

Prothèses mammaires PIP

Pour rassurer nos patientes nous souhaitons tout d’abord préciser que nous n’avons jamais utilisé cette marque de prothèses mammaires.
La malfaçon  des implants PIP concerne d’une part le gel de silicone qui semble ne pas être à usage médical, et d’autre part l’enveloppe  des implants, non conforme elle aussi, occasionnant un taux de rupture particulièrement élevé à court et moyen terme.
Vu le développement médiatique exceptionnel pris par le scandale sanitaire des implants PIP (Poly Implants Prothèses) il nous apparait utile d’apporter quelques précisions.
Les implants mammaires, à priori, n’augmentent pas les risques de cancer du sein. Seul le lymphome anaplasique à grandes cellules semble peut-être lié, parfois, aux prothèses mammaires. 75 cas mondiaux sont répertoriés sur plus de 10 millions de patientes implantées. 5 décès sont rapportés. Un seul cas est noté en France. La patiente avait un implant PIP et est décédée en novembre 2011. Le cancer du sein classique (carcinome) intéresse ou intéressera en France une femme sur dix (1/8 en Rhône-Alpes) et il n’est donc pas anormal que ce cancer existe aussi chez des femmes implantées. On pourrait aussi bien penser que les causes de cancer en général étant en grande partie liées au mode de vie (alimentation, activité physique), les femmes porteuses de prothèses, plus minces, probablement plus attentives à leur silhouette et mieux suivies médicalement  soient davantage protégées ! 15 cas de carcinomes mammaires sont actuellement rapportés sur les 30 000 femmes porteuses d’implants PIP en France.

Prothese PIP rompue

Un implant mammaire s’use et il est normal qu’au terme d’une douzaine d’années le changement soit envisagé. En cas de rupture, il arrive que le gel (d’autant plus qu’il est liquide et « non médical ») entraine des réactions inflammatoires locorégionales (siliconomes glandulaires ou ganglionnaires) qui  sont certainement nocives à terme et compliquent singulièrement la reprise chirurgicale.
En somme un implant mammaire doit être surveillé régulièrement (un assouplissement ou un durcissement inhabituel du sein doit alerter la patiente),  changé au plus tard à 15 ans (même si certaines prothèses restent en très bon état) et être remplacé en cas de rupture.
Concernant les femmes porteuses de prothèse PIP la recommandation de changement  des implants rompus ou non, parait logique. Pour les patientes esthétiques (quand il ne s’agit pas d’une reconstruction mammaire suite à un cancer, une malformation ou une hypoplasie mammaire majeure) la dépose de l’implant est prise en charge par l’Assurance Maladie. La remise en place d’une nouvelle prothèse reste, par contre, à la charge du patient.

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Oct
12

Augmentation mammaire: galerie

Voici une galerie de résultats d’augmentations mammaires par prothèses anatomiques. En comparant avec d’autres résultats sur le net on ne peut que constater l’aspect naturel donné par ces implants.

AUGMENTATION MAMMAIRE LYON IMPLANTS ANATOMIQUES

AUGMENTATION MAMMAIRE LYON IMPLANTS ANATOMIQUES

AUGMENTATION MAMMAIRE LYON IMPLANTS ANATOMIQUES

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Avr
12

Augmentation mammaire et transfert de graisse (2)

Inconvénients : Cette technique d’augmentation mammaire, bien que séduisante, s’applique plus difficilement  aux augmentations importantes supérieures à 300-400cc. A moins de multiplier les temps opératoires, l’utilisation du Brava° nous paraît importante pour les augmentations supérieures à 200cc. Celui-ci nécessite une bonne compréhension et surtout une grande disponibilité les 4 semaines précédant  l’intervention. Enfin, la technique du transfert adipocytaire est plus  longue qu’une mise en place d’implant mammaire et le Brava° est très onéreux actuellement (1800€). Même si l’augmentation du volume des seins s’associe à une lipoaspiration de surcharges graisseuses disgracieuses il n’en reste pas moins que le budget de cette intervention est élevé.

Augmentation mammaire par transfert graisseux

Clichés du Dr KHOURI de Miami

Les craintes : Le principe de précaution qui s’applique actuellement semble pouvoir être levé. En effet les craintes concernant les greffes adipocytaires sont  d’une part les images radiologiques calcifiées suspectes de cancer qu’elles peuvent entrainer et  l’idée que cette graisse pourrait favoriser le cancer du sein. Il semble que maintenant, les radiologues spécialistes du sein font aisément la distinction entre les différentes images. D’autre part, s’il est admis et constaté que les femmes obèses font plus de cancers du sein, ceci est sans rapport avec leur volume graisseux mammaire mais plus certainement avec leur état de santé général.  Par ailleurs aucune étude de suivi de patientes  ayant eu des injections de graisse dans les seins ne montre de taux de cancer plus élevés. Un contrôle écho-radiologique pré et post-opératoire est cependant nécessaire.
L’augmentation mammaire par  transfert de graisse est une solution d’avenir pour les augmentations esthétiques modérées. Cette technique, au vu des résultats présentés, devient par ailleurs incontournable en reconstruction mammaire et dans le traitement des malformations du sein.

RudojkiRupornhubRupornolab