Déc
09

Plafonnement du remboursement des Mutuelles complémentaires

Le gouvernement a publié un décret le 19/11/2014 qui limite le remboursement des complémentaires assurances maladie  à 125% du tarif de la sécurité sociale. Ce décret s’applique à compter du 01/04/2015. La limitation sera de 100% en 2017.

En pratique cela signifie que votre mutuelle vous remboursera au maximum:

– 28,75 € sur une consultation de spécialiste soit 51,75 € avec le remboursement sécu; tout ce qui sera au delà sera à votre charge (notre consultation est de 80 €)

– 362,5 € sur les honoraires chirurgicaux pour une abdominoplastie classique avec transposition de l’ombilic et lipoaspiration du ventre soit 652 euro avec le remboursement sécu; tout ce qui sera au delà sera à la charge du patient (notre acte est facturé entre 2100 et 2500 euros).

– 460 € sur les honoraires d’une réduction mammaire soit 828 € avec le remboursement sécu; tout ce qui sera au delà restera à la charge du patient (notre acte est facturé entre 2100 et 2500 euros).

– 288,65 € sur les honoraires d’une septorhinoplastie soit 540 € avec le remboursement sécu; tout ce qui sera au delà sera à la charge du patient (notre acte est facturé entre 2100 et 2500 euros).

Ces honoraires facturés correspondent à des interventions d’environ 2 heures avec un suivi de 3 semaines au cabinet à raison d’une visite par semaine (ablation des fils et/ou agrafes et soins LED par IDE, surveillance de la cicatrisation…)

Bien entendu les honoraires mentionnés sont du chiffre d’affaire (CA) et pas du revenu net (redevances cliniques, aide-opératoires, frais de cabinet avec les salaires du personnel, charges sociales personnelles, impôt sur les sociétés…).

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Cette décision du gouvernement est sous tendue par l’idée que si les mutuelles complémentaires remboursent moins, les médecins réduiront leurs compléments d’honoraires. Il en est de même pour les lunettes.

En ce qui concerne les chirurgiens plasticiens dont les actes sont particulièrement mal cotés il s’agit probablement d’une erreur.

Reste à savoir si le coût des mutuelles complémentaires, qui ne rembourseront plus grand chose, va baisser. Les “investissements” de celles-ci en voiliers de course et châteaux bordelais ne sont pas prêts de se réduire.

 

Juin
18

Assurance Maladie (AM) et abdominoplastie

Les impératifs budgétaires entraînent de plus en plus un durcissement des conditions de remboursement des actes de chirurgie plastique. Concernant les abdominoplasties, le patient doit impérativement présenter un « handicap fonctionnel », c’est à dire soit un tablier abdominal recouvrant partiellement ou totalement le pubis, soit un grand diastasis des muscles droits de l’abdomen (écartement des abdominaux).

Lors de la consultation initiale une Demande d’Entente préalable (DE) doit être effectuée. Celle-ci est suivie d’une rencontre avec un médecin conseil de l’AM qui donnera ou non un avis favorable.

En cas de refus,  et à moins de demander un recours avec expertise médicale, l’intervention est considérée comme esthétique. Tous les frais s’y rapportant (ordonnances, bilans biologiques, honoraires, frais de clinique…) sont à la charge du patient. La Mutuelle complémentaire ne peut intervenir. La prescription d’un arrêt de travail n’est pas possible.

Abdominoplastie-DE refusée

Pas de prise en charge possible par l’AM

Dans l’hypothèse d’une acceptation, seuls les « dépassements d’honoraires » chirurgicaux et anesthésiques resteront à la charge du patient. La Mutuelle complémentaire peut intervenir et participer au remboursementde ces honoraires. Un arrêt maladie de 2 à 3 semaines est possible.

Abdominoplastie-DE acceptée

Prise en charge par l’AM

Attention ! En cas de défaut de cicatrisation (élargissement cicatriciel, invagination, cicatrice inesthétique…), de résultats insuffisants ( lipoaspiration trop prudente, asymétrie de volume…) ou de persistance de petites oreilles latérales (défaut classique et assez fréquent) justifiant d’une retouche chirurgicale, il s’agira, aux yeux de l’Assurance Maladie, d’une intervention esthétique. Certains frais seront donc, logiquement, facturés au patient. Nous vous conseillons donc vivement d’obtenir des précisions auprès de votre chirurgien concernant ces hypothétiques retouches.

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