Déc
04

Prothèses mammaires et lymphomes anaplasiques à grandes cellules (LAGC)

Depuis une dizaine d’années est décrit un cancer spécifiquement lié aux implants mammaires, le lymphome anaplasique à grandes cellule (LAGC). Ce cancer se localise habituellement à la capsule ou au liquide péri-prothétique mais peut rarement métastaser à l’ensemble de l’organisme. Ce type de cancer a aussi été décrit sur implant tibial, implant dentaire, bandelette gastrique et implant de fesse.

Les signes cliniques les plus habituels de ces LAGC mammaires sont des épanchements péri-prothétiques avec augmentation de volume du sein (sérome). Il peut également s’agir de douleurs, de rougeurs du sein, de la perception d’une masse ou d’adénopathies axillaires.

Le traitement consiste en l’ablation de la prothèse ET de l’entièreté de la capsule péri-prothétique. Un traitement complémentaire associant radiothérapie et chimiothérapie est parfois nécessaire.

Comme bon nombre de cancer il apparait que le facteur déclenchant est une inflammation chronique et c’est la raison pour laquelle certaines texturations agressives type Biocell° du laboratoire Allergan° sont surreprésentées. Cette texturation a pour effet de fixer l’implant (« effet velcro ») ce qui est intéressant lors de la mise en place de prothèses anatomiques. D’autres facteurs pro-inflammatoires tels les biofilms sont très probables. Ces biofilms, gel bactérien entourant l’implant, correspondent à une infection infra-clinique de la loge prothétique. Cette infection à « bas-bruit » est source d’inflammation chronique. Il s’agit aussi de l’un des facteurs majeurs des complications  à type de coque ou sein dur. Bien entendu on ne peut éliminer d’autres facteurs tels qu’une prédisposition génétique ou un mode de vie délétère pro-inflammatoire. Il s’agit donc d’une pathologie liée à la prothèse mais multifactorielle.

En France, à ce jour, 54 cas ont été relevés depuis 2009 avec trois décès imputables au lymphome. Dans le monde 626 cas dont 17 décès sont rapportés.

Compte tenu du nombre de femmes porteuses de prothèses mammaires les risques de développer un LAGC ont été estimés à 1/2200 à 1/4500 pour les implants macrotexturés et 1/50000 à 1/80000 pour les implants microtexturés. Ceci est a rapporter, en France, aux 54 000 cas annuels de cancers classiques du sein (dont 12 000 décès). En effet, statistiquement une femme sur huit fait ou fera un cancer du sein…

Compte tenu ces chiffres les sociétés savantes et gouvernementales déconseillent l’explantation systématique des implants mammaires macrotextués en particulier, et proposent un suivi annuel des patientes par leur chirurgien, gynécologue ou médecin traitant. En ce qui nous concerne nous prescrivons déjà depuis quelques années une échographie de contrôle des prothèses tous les 3 à 4 ans. Toute anomalie qu’il s’agisse de modifications de taille, d’aspect ou de consistance d’un sein implanté doit bien entendu amener à consulter.

L’augmentation mammaire, qu’elle soit reconstructrice ou esthétique participe grandement au bien-être et au mieux-être de nos patientes. Le bénéfice risque nous parait donc hautement positif. Quoiqu’il en soit nous pensons que l’implant mammaire lisse doit maintenant devenir la règle et qu’un suivi au long cours est indispensable.

Avr
12

Augmentation mammaire et transfert de graisse (2)

Inconvénients : Cette technique d’augmentation mammaire, bien que séduisante, s’applique plus difficilement  aux augmentations importantes supérieures à 300-400cc. A moins de multiplier les temps opératoires, l’utilisation du Brava° nous paraît importante pour les augmentations supérieures à 200cc. Celui-ci nécessite une bonne compréhension et surtout une grande disponibilité les 4 semaines précédant  l’intervention. Enfin, la technique du transfert adipocytaire est plus  longue qu’une mise en place d’implant mammaire et le Brava° est très onéreux actuellement (1800€). Même si l’augmentation du volume des seins s’associe à une lipoaspiration de surcharges graisseuses disgracieuses il n’en reste pas moins que le budget de cette intervention est élevé.

Augmentation mammaire par transfert graisseux

Clichés du Dr KHOURI de Miami

Les craintes : Le principe de précaution qui s’applique actuellement semble pouvoir être levé. En effet les craintes concernant les greffes adipocytaires sont  d’une part les images radiologiques calcifiées suspectes de cancer qu’elles peuvent entrainer et  l’idée que cette graisse pourrait favoriser le cancer du sein. Il semble que maintenant, les radiologues spécialistes du sein font aisément la distinction entre les différentes images. D’autre part, s’il est admis et constaté que les femmes obèses font plus de cancers du sein, ceci est sans rapport avec leur volume graisseux mammaire mais plus certainement avec leur état de santé général.  Par ailleurs aucune étude de suivi de patientes  ayant eu des injections de graisse dans les seins ne montre de taux de cancer plus élevés. Un contrôle écho-radiologique pré et post-opératoire est cependant nécessaire.
L’augmentation mammaire par  transfert de graisse est une solution d’avenir pour les augmentations esthétiques modérées. Cette technique, au vu des résultats présentés, devient par ailleurs incontournable en reconstruction mammaire et dans le traitement des malformations du sein.

Mar
23

Augmentation mammaire et transfert de graisse (1)

Bien que la société française de chirurgie plastique (SOFCPRE) reste prudente vis-à-vis des injections de graisse dans les seins cette technique se pratique de plus en plus avec des résultats très intéressants. Le principe est relativement simple et consiste en une greffe de graisse autologue visant à augmenter le volume des seins. Réalisées depuis une dizaine d’années dans le cadre des reconstructions mammaires, ces greffes adipocytaires sont maintenant utilisées dans la correction de certaines asymétries (syndrome de Poland, seins tubéreux…) et dans l’augmentation mammaire esthétique.
Technique : En pratique il s’agit, sur la même patiente, de prélever la graisse au niveau des stéatoméries telles le ventre ou les culottes de cheval par exemple, de centrifuger cette graisse de manière à la purifier, puis de la réinjecter au niveau des seins selon une technique de lipostructure°. Les seins étant peu extensibles, les quantités de graisse injectées sont limitées et il faut, lorsque l’augmentation mammaire dépasse les 200cc, faire deux voir 3 temps opératoires. Certains, pour distendre les seins préalablement et ainsi augmenter leurs capacités d’absorption, utilisent un système d’aspiration, le Brava°. Celui-ci consiste en 2 dômes de plastique placés autour de chaque sein. Une dépression par aspiration continue modérée ou discontinue forte est appliquée afin de distendre les tissus mammaires les 4 semaines qui précèdent l’intervention. Dans ce cas des injections de l’ordre de 300cc sont envisageables.

Lipostructure ou lipofilling

Intérêts : Contrairement aux implants mammaires qu’il faut changer à terme, aucune ré-intervention n’est nécessaire une fois le volume souhaité obtenu. Par contre le sein évolue au gré des prises ou pertes de poids comme un sein normal. La consistance est tout à fait naturelle et aucun corps étranger n’est perceptible. Les suites opératoires du lipomodelage sont habituellement très simples, il n’y a aucun risque de coque, sérome ou hématome. L’infection est exceptionnelle.

Oct
13

Prothèses mammaires: quelle voie d’abord(2)

La voie sous-mammaire :
Longue de 4 à 5cm et positionnée dans le sillon sous-mammaire prévisible elle nécessite quelques calculs de positionnement et une bonne habitude. S’agissant d’une incision non traumatisante pour la glande mammaire et intéressant une peau glabre, c’est certainement l’abord chirurgicalement le plus « propre ». Par contre la cicatrice est thoracique antérieure ce qui nécessite un positionnement parfait et une réelle prise en charge du processus cicatriciel (patch silicone, LED…) si l’on veut éviter une cicatrice inesthétique et fort visible. Cette voie d’abord de plus en plus pratiquée en Europe du nord et aux USA devient incontournable à nos yeux, d’autant que les complications à type de coque (sein dur) apparaissent en partie liées à des infections infra-cliniques de la loge prothétique.

Augmentation mammaire - implants anatomiques - voie sous mammaire

En somme, le choix d’un abord pour l’implantation d’une prothèse mammaire doit être défini aux termes d’une consultation et d’une discussion prenant en compte la morphologie du sein, les desideratas de la patiente et les implications cicatricielles. Au même titre que le choix de l’implant (rond, anatomique, lisse, texturé…) ou de la loge (rétro ou pré-pectorale), il existe plusieurs solutions qui nécessitent de la part du chirurgien une bonne maîtrise des différentes techniques opératoires.

Oct
06

Prothèses mammaires: quelle voie d’abord(1)

Le choix de la voie d’introduction des implants mammaires se pose lors de chaque consultation pour augmentation du volume des seins. L’abord peut-être axillaire, aréolaire ou sous-mammaire et chacun présente des avantages et des inconvénients.
La voie axillaire :
Logique et rapide pour la mise en place d’une prothèse rétromusculaire elle se situe normalement au sommet de l’aisselle ce qui a l’avantage de dissimuler la cicatrice. Par ailleurs, la glande mammaire n’est pas « mutilée » par l’intervention. A moins d’utiliser la vidéo-endoscopie le travail de dissection de la loge se fait « à l’aveugle », les insertions musculaires étant décollés à l’aide de longs dissecteurs. L’aisselle présente cependant l’inconvénient d’être une zone chirurgicalement « sale» riche en follicules pileux et glandes sudoripares. Enfin, il existe une controverse à propos de l’incision axillaire qui pourrait interférer avec le drainage lymphatique de la glande mammaire et la détection du « ganglion sentinelle » en cas de cancer du sein. Nous réservons plutôt cet abord à des patientes jeunes présentant une très petite poitrine avec absence de sillon sous-mammaire et aréoles infantiles.

AUGMENTATION MAMMAIRE: VOIES D'ABORD

La voie aréolaire :
Hémi-circonférentielle inférieure et légèrement intra-aréolaire cet abord présente l’avantage d’être central, ce qui permet un bon contrôle du geste chirurgical. Elle implique cependant une dissection de la glande mammaire et de certains canaux galactophores qui ne sont pas toujours indemnes de bactéries. D’autre part on note parfois une dépigmentation de la cicatrice qui apparaît alors plus claire et rarement une rétraction cicatricielle postérieure fort inesthétique. Cette voie d’abord reste quoiqu’il en soit très classique sur les seins « difficiles » présentant une ptose débutante ou un sillon sous-mammaire marqué.

A suivre…

Sep
29

Prothèses mammaires : en avant ou en arrière du muscle ?

Les implants mammaires peuvent être positionnés en pré ou rétro-pectoral. Le muscle grand pectoral (Pectoralis major) est un grand muscle triangulaire qui s’insère d’une part sur l’épaule et d’autre part sur la clavicule, le bord du sternum et les 6 premiers cartilages costaux. Il est bien visible chez l’homme musclé.
La prothèse mammaire n’est que rarement totalement rétro-pectorale car une désinsertion (ou section) des attaches inférieures et internes du muscle est habituellement nécessaire au bon positionnement de l’implant. Le recouvrement musculaire peut d’ailleurs n’être volontairement que partiel selon l’effet recherché (« dual plan »). Le principal avantage de la loge rétro-pectorale est d’interposer un paletot musculaire entre la prothèse et la glande mammaire, limitant ainsi la perception de l’implant. Par ailleurs, le recouvrement musculaire du pôle supérieur de la prothèse limite l’aspect pigeonnant de l’implant rond. Enfin, certains prêtent un effet « soutien gorge » interne au muscle. Les inconvénients sont essentiellement les douleurs postopératoires plus importantes et un écrasement, voir une luxation en dehors des prothèses lors de la contraction du pectoral.

prothèses mammaires en avant et en arrière du muscle grang pectora

La prothèse pré-pectorale est pré ou retro-aponévrotique c’est-à-dire qu’elle peut être positionnée en avant ou en arrière de l’aponévrose musculaire. L’anesthésie locale est possible et les douleurs postopératoires nettement moins marquées. L’implant est cependant davantage perceptible.
En somme la mise en place des prothèses mammaires en arrière du muscle est le plus habituel d’autant que la patiente est mince et les seins petits. L’implant peut-être positionné en avant du muscle lorsqu’il est de taille modérée, lorsque la poitrine n’est pas hypoplasique ou lorsque la patiente est très musclée. Enfin, les techniques « dual plan » permettent d’être plus ou moins à la fois rétro et pré-musculaire selon l’effet recherché (correction d’une petite ptose ou sillon marqué par exemple).
Une fois de plus l’implantation susceptible de donner le meilleur résultat esthétique nécessite la maîtrise des différentes techniques (loge pré ou rétro-pectorale, dual plan).

Sep
16

Prothèses mammaires: lisses ou texturées?

Les implants mammaires sont formés d’une enveloppe en silicone et contiennent un gel de silicone le plus souvent ou plus rarement du sérum physiologique. L’enveloppe de ces prothèses peut-être lisse ou texturée c’est-à-dire irrégulière avec de multiples aspérités. On parle même de micro ou macro-texturation selon l’importance des irrégularités. Celles-ci sont obtenues par moulage ou projection de silicone.

Les implants texturés ont été introduits sur le marché car l’on pensait que les aspérités des parois, en désorganisant l’orientation des fibres collagènes cicatricielles, réduiraient les rétractions péri-prothétiques ou coque (durcissement cicatriciel du sein). En fait, il n’en est rien et l’origine des coques semble davantage inflammatoire que mécanique.

La différence entre implants lisses et micro-texturés ne nous semble pas évidente. Seule la macro-texturation entraîne un « effet velcro » qui fixe la prothèse dans la loge, ce qui nous paraît intéressant pour les implants anatomiques qui ont un sens de positionnement.

prothèses anatomique texturée et ronde lisse

De notre point de vue, les parois lisses ou macro-texturées ont chacune leurs avantages et inconvénients :
Prothèses lisses :
– soutenues par les bords de la loge uniquement, déplacements possibles en cas d’implants lourds et/ou de tissus de soutien fragiles,
– peu d’interactions entre la paroi et les tissus au contact (moins d’usure ?),
– « massages » et compressions à visée anti-coque possibles assez rapidement.
Prothèses texturées (macro) :
– soutenue par toutes ses surfaces (« effet velcro »), déplacement ou rotation rare,
– effet irritant (« effet scotch-brite° ») des macro-texturations parfois responsable de séromes,
– interactions importantes avec les tissus au contact entrainant  peut-être une usure plus importante ?
– pas de « massage » ou compression 2 à 3 mois pour éviter l’effet irritant responsable du sérome.

En somme nous nous orientons actuellement sur des implants lisses lorsque la forme ronde est choisie. Bien entendu, la macro-texturation reste de mise pour les implants anatomiques.