Fév
10

Le fasting ou jeûne intermittent

Rien de plus logique pour un chirurgien plasticien de recommander la lipoaspiration pour perdre des bourrelets disgracieux mais en aucun cas il ne s’agit d’une chirurgie du surpoids ou de l’obésité. Par ailleurs cette «amélioration» et «embellissement» de la silhouette présente les inconvénients d’une intervention chirurgicale et surtout ne modifie en rien un mode de vie délétère immanquablement à l’origine de surpoids, pathologies cardio-vasculaires et cancers. Nous savons de nos jours que notre alimentation occidentalisée, fortement influencée par l’industrie agro-alimentaire, est extrêmement nocive, et il suffit de constater la dégradation de l’état de santé des mexicains et des chinois qui adoptent notre malbouffe pour en voir les conséquences.

Les gens informés savent maintenant que les modes d’alimentation les plus sains sont les diètes paléolithiques et méditerranéens qui restreignent les aliments industriels, les produits laitiers, les céréales et les sucres en particulier. Malheureusement ces « régimes » ne sont pas très faciles à tenir et la prise de poids est facile. Certains luttent en s’imposant des activités sportives épuisantes et chronophages mais une perte de poids liée à la pratique du sport n’est durable que si elle n’est pas interrompue. D’autre part le sport peut-être contre-productif à hautes doses (blessures musculo-tendineuses invalidantes, accidents cardiaques…). D’autres limitent drastiquement leurs apports caloriques journaliers mais le corps s’adapte à la restriction calorique en réduisant ses dépenses énergétiques de base entrainant rapidement un ralentissement de la perte de poids. La sensation de faim permanente, la fatigue, la fonte musculaire et le manque de résultat font immanquablement renoncer et la reprise de poids est rapide (effet yo-yo). Tout régime très restrictif ou « interdictif » est voué à l’échec ! Pourtant, la restriction calorique transitoire est pratiquée depuis toujours dans le monde animal et l’espèce humaine. Nos ancêtres préhistoriques s’alimentaient irrégulièrement et subissaient des périodes de jeûne. De nombreuses religions imposent également des jeûnes transitoires à leurs disciples. Plusieurs études montrent les bienfaits de ces pauses digestives qui permettent à l’organisme de se consacrer à autres choses que digérer et manager les excédents de glucides avec ses corollaires (stockage sous forme de graisse, résistance à l’insuline et diabète, stimulation des cellules cancéreuses, dépression de l’immunité, etc…). L’absence de sucres, une fois les réserves de glycogène épuisées (au-delà de 12h de jeûne) permet justement au corps de puiser son énergie dans les graisses de stockage.

Le jeûne intermittent ou fasting permet d’obtenir les avantages de la restriction calorique sans ses inconvénients. Il consiste simplement à jeûner 16h sur 24h. Autrement dit en sautant le petit déjeuner, en déjeunant à 12h au plus tôt et en dînant à 20h au plus tard l’objectif est atteint. Bien entendu une abondante consommation de liquides non caloriques (eaux, thé, café, tisane) est recommandé au réveil pour réhydrater l’organisme. La période de jeûne peut être déplacée entre 13h et 7h avec absence de dîner. Ce jeûne intermittent peut également être prolongé sur 24h une ou deux fois par semaine pour obtenir une perte de masse graisseuse. 24 heures de jeûne équivaut, en terme de perte de masse graisseuse, à 1 mois de course à pieds à raison de 2 séances par semaine (soit entre 100 et 200g de graisse). Avec un peu d’habitude, ces jeûnes intermittents sont très faciles à réaliser et les petites sensations désagréables que l’on peut ressentir au début s’estompent rapidement. Les repas permettent de relancer le métabolisme de base et doivent être équilibrés, si possible selon les principes des diètes paléolithique ou méditerranéenne.

Déc
09

Plafonnement du remboursement des Mutuelles complémentaires

Le gouvernement a publié un décret le 19/11/2014 qui limite le remboursement des complémentaires assurances maladie  à 125% du tarif de la sécurité sociale. Ce décret s’applique à compter du 01/04/2015. La limitation sera de 100% en 2017.

En pratique cela signifie que votre mutuelle vous remboursera au maximum:

– 28,75 € sur une consultation de spécialiste soit 51,75 € avec le remboursement sécu; tout ce qui sera au delà sera à votre charge (notre consultation est de 80 €)

– 362,5 € sur les honoraires chirurgicaux pour une abdominoplastie classique avec transposition de l’ombilic et lipoaspiration du ventre soit 652 euro avec le remboursement sécu; tout ce qui sera au delà sera à la charge du patient (notre acte est facturé entre 2100 et 2500 euros).

– 460 € sur les honoraires d’une réduction mammaire soit 828 € avec le remboursement sécu; tout ce qui sera au delà restera à la charge du patient (notre acte est facturé entre 2100 et 2500 euros).

– 288,65 € sur les honoraires d’une septorhinoplastie soit 540 € avec le remboursement sécu; tout ce qui sera au delà sera à la charge du patient (notre acte est facturé entre 2100 et 2500 euros).

Ces honoraires facturés correspondent à des interventions d’environ 2 heures avec un suivi de 3 semaines au cabinet à raison d’une visite par semaine (ablation des fils et/ou agrafes et soins LED par IDE, surveillance de la cicatrisation…)

Bien entendu les honoraires mentionnés sont du chiffre d’affaire (CA) et pas du revenu net (redevances cliniques, aide-opératoires, frais de cabinet avec les salaires du personnel, charges sociales personnelles, impôt sur les sociétés…).

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Cette décision du gouvernement est sous tendue par l’idée que si les mutuelles complémentaires remboursent moins, les médecins réduiront leurs compléments d’honoraires. Il en est de même pour les lunettes.

En ce qui concerne les chirurgiens plasticiens dont les actes sont particulièrement mal cotés il s’agit probablement d’une erreur.

Reste à savoir si le coût des mutuelles complémentaires, qui ne rembourseront plus grand chose, va baisser. Les “investissements” de celles-ci en voiliers de course et châteaux bordelais ne sont pas prêts de se réduire.

 

Sep
29

Prothèses mammaires : en avant ou en arrière du muscle ?

Les implants mammaires peuvent être positionnés en pré ou rétro-pectoral. Le muscle grand pectoral (Pectoralis major) est un grand muscle triangulaire qui s’insère d’une part sur l’épaule et d’autre part sur la clavicule, le bord du sternum et les 6 premiers cartilages costaux. Il est bien visible chez l’homme musclé.
La prothèse mammaire n’est que rarement totalement rétro-pectorale car une désinsertion (ou section) des attaches inférieures et internes du muscle est habituellement nécessaire au bon positionnement de l’implant. Le recouvrement musculaire peut d’ailleurs n’être volontairement que partiel selon l’effet recherché (« dual plan »). Le principal avantage de la loge rétro-pectorale est d’interposer un paletot musculaire entre la prothèse et la glande mammaire, limitant ainsi la perception de l’implant. Par ailleurs, le recouvrement musculaire du pôle supérieur de la prothèse limite l’aspect pigeonnant de l’implant rond. Enfin, certains prêtent un effet « soutien gorge » interne au muscle. Les inconvénients sont essentiellement les douleurs postopératoires plus importantes et un écrasement, voir une luxation en dehors des prothèses lors de la contraction du pectoral.

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La prothèse pré-pectorale est pré ou retro-aponévrotique c’est-à-dire qu’elle peut être positionnée en avant ou en arrière de l’aponévrose musculaire. L’anesthésie locale est possible et les douleurs postopératoires nettement moins marquées. L’implant est cependant davantage perceptible.
En somme la mise en place des prothèses mammaires en arrière du muscle est le plus habituel d’autant que la patiente est mince et les seins petits. L’implant peut-être positionné en avant du muscle lorsqu’il est de taille modérée, lorsque la poitrine n’est pas hypoplasique ou lorsque la patiente est très musclée. Enfin, les techniques « dual plan » permettent d’être plus ou moins à la fois rétro et pré-musculaire selon l’effet recherché (correction d’une petite ptose ou sillon marqué par exemple).
Une fois de plus l’implantation susceptible de donner le meilleur résultat esthétique nécessite la maîtrise des différentes techniques (loge pré ou rétro-pectorale, dual plan).

Fév
25

Chirurgie plastique et compléments d’honoraires

Actuellement il existe 3 modes d’exercice libéral de la médecine. Un exercice conventionné avec le secteur 1 où le praticien applique les tarifs opposables de l’Assurance Maladie (consultation à 23 € chez le spécialiste, par ex.) et le secteur 2 où le médecin a des honoraires libres et demande donc des « compléments d’honoraires »  avec « tact et mesure » (consultation de spécialiste à 60 euros par exemple). Dans ce deuxième cas, le patient est remboursé sur la base du tarif de 23 €. S’il dispose d’une Mutuelle complémentaire, celle-ci peut compléter le remboursement de l’Assurance Maladie en fonction du niveau de garantie. Le troisième mode d’exercice est le secteur 3 dit « hors convention », où le praticien pratique les tarifs qu’il souhaite. L’Assurance Maladie rembourse 1,07 euros pour une consultation de spécialiste et environ 20% des honoraires opposables d’actes techniques. Les Mutuelles complémentaires remboursent globalement moins bien, voir pas du tout.

Pour les actes médico-chirurgicaux thérapeutiques (ablation de l’appendice par ex.) ou diagnostiques (coloscopie par ex.) les honoraires des médecins et chirurgiens sont déterminés acte par acte (CCAM), les plus anciens (appendicectomie par ex.) depuis très longtemps, les plus récents (angioplastie coronaire par ex.) depuis peu. Bien entendu, les actes « modernes » résultant d’une technologie high-tech sont beaucoup mieux « payés ».

 chirurgie

Concernant notre spécialité, les actes chirurgicaux sont “assez mal” rétribués comme vous le constaterez dans ce listing d’actes très classiques de différentes spécialités :
 – Chirurgie de la cataracte (BFGA002); durée habituelle de l’acte : 20 à 25 min; honoraires : 271 €
– Vésicule sous coelioscopie (HMFC004); durée de l’intervention : 45 à 60 min; honoraires 272 €
– Cure de hernie inguinale sous coelioscopie (LMMC003); durée habituelle de l’intervention : 30 à 45 min; honoraires : 202 €
– Prothèse totale de hanche (NEKA011); durée de l’intervention : 45 à 70 minutes; honoraires : 460 euros
– Coloscopie complète (HHQE005); durée habituelle de l’acte : 20 min; honoraires : 153 euros
– Endoscopie haute de l’appareil digestif (HEQE002) ; durée habituelle de l’acte : 15 min ; honoraires : 96 euros
– Angioplastie 1 artère coronaire + mise en place d’un stent (DDAF006); durée habituelle de l’acte : 20 min; honoraires : 386 euros
Dermolipectomie abdominale avec transposition de l’ombilic, fermeture du diastasis des droits et lipoaspiration du ventre (QBFA012); durée habituelle de l’acte : 120  min; honoraires : 322 euros
Réduction mammaire bilatérale (QEMA013); durée habituelle de l’acte : 120 min; honoraires : 368 euros.
Le complément d’honoraire moyen appliqué en ce qui me concerne est de 1800 à 2000 euros soit 2150 à 2350 euros pour 2 heures d’intervention. Il ne s’agit pas d’un salaire ou d’un revenu net mais d’un apport entrant dans le chiffre d’affaire d’une société. Comme toute société celle-ci a des charges de fonctionnement (redevances clinique, salariés, loyers, investissements matériel chirurgical, charges sociales…). Par ailleurs, les suites d’interventions sont incluses (consultations post-opératoires, certains pansements…). Si je compare aux confrères, un ophtalmo par exemple, qui opère 5 patients en 2 heures de travail (hors changement de patients) génère 1355 € d’honoraires (contre 368 € pour une réduction mammaire), plus de 4000 euros s’il pratique un « dépassement » d’honoraire classique à Lyon de 200%. Pour le gastroentérologue, les endoscopies hautes en 2 heures de travail effectif rapportent plus de 750 euros sans tenir compte des compléments d’honoraires. Il n’y a pas de suite d’intervention(pansements, éventuelles complications…) à gérer et prendre en charge. Il faut donc relativiser nos honoraires même si ceux-ci restent élevés en libéral et parfois inaccessibles à certains (les services de chirurgie plastique hospitaliers sont gratuits). Actuellement le gouvernement prépare une loi visant à limiter significativement les compléments d’honoraires et à imposer un pourcentage important d’actes au tarif opposable (sans complément d’honoraire). Pour la chirurgie plastique ceci se traduira obligatoirement par un déconventionnement  massif des chirurgiens plasticiens et donc un déremboursement accru de nos actes.

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